Arrêts de travail : ce qu’il faut savoir sur le contrôle médical

Le prétexte le plus plausible pour manquer le travail en toute légitimité est l’arrêt maladie. S’il est vrai que certains travailleurs demandent des arrêts de travail lorsqu’ils sont réellement malades, d’autres seraient tout même en capacité de travailler. Le seul moyen pour l’assureur et l’employeur de confirmer l’état de santé réel du travailleur est le contrôle médical.

Qui peut demander un contrôle médical ?

Le contrôle médical peut être sollicité par deux entités : la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui verse les indemnités et l’employeur qui se charge des indemnités supplémentaires.

Que ce soit la CPAM ou une autre assurance, votre assureur maladie a le droit de contrôler votre état de santé. Cela pourra ainsi confirmer qu’avec votre condition, vous ne pouvez réellement pas travailler. Le contrôle se fait par un médecin-conseil qui travaille au sein d’un service de contrôle médical.  

Étant donné que le contrôle médical a un coût, la CPAM ne le demande pas systématiquement pour chaque arrêt maladie. Elle n’engage la procédure de contrôle que si l’arrêt attire l’attention. Par exemple :

• Des arrêts maladie répétitifs prescrits par le même médecin,
• Plus de trois arrêts maladie les 12 derniers mois,
• Un arrêt maladie de plus de 45 jours.

L’employeur peut aussi demander un contrôle médical parce qu’il est doublement perdant pendant votre arrêt de travail. En effet, non seulement il continue de vous envoyer de l’argent, mais il est aussi en manque d’effectif. Comme la CPAM, les employeurs ne font pas le contrôle médical de façon systématique. L’employeur engage cette procédure lorsque votre arrêt de travail lui coûte trop cher. Par exemple, lorsqu’il est obligé de vous verser une part conséquente ou la totalité de votre salaire. 

Les modalités du contrôle médical

Que la procédure de contrôle soit engagée par l’assureur ou l’employeur, les modalités sont presque les mêmes. Pour la CPAM, le contrôle est assuré par le médecin-conseil. Il peut se faire chez vous comme on peut vous convoquer pour subir un examen médical. Si le contrôle se fait chez vous, la CPAM ne vous prévient pas avant de venir. 

Lorsque la procédure de contrôle est engagée par votre employeur, ce dernier a le droit de choisir son médecin-contrôleur. S’il le fait, le salarié ne peut réfuter son choix. De plus, le médecin de contrôle de l’employeur ne peut pas être le médecin traitant du salarié. Une fois le médecin choisi, l’employeur peut en toute légitimité lui donner l’adresse de l’employé sans l’accord de ce dernier. Le médecin de contrôle se rend chez le salarié sans le prévenir aux heures d’interdiction de sortie.

Comment se passe un contrôle médical en pratique ?

Le médecin-contrôleur se déplace chez l’employé après avoir vérifié qu’il se trouve bien à son domicile. S’il est effectivement présent, le médecin procède à la visite médicale. Il contrôle alors que son état de santé est bien celui décrit dans l’arrêt de travail. 

Il peut lui demander de fournir son dossier médical, ses ordonnances, ses radiographies ainsi que ses analyses. Le médecin-contrôleur peut vérifier en même temps la prise des médicaments par l’employé. À la fin de l’entretien, il écrit son avis médical dans un rapport qu’il envoie à l’employeur et à la sécurité sociale. Pendant la visite médicale, le salarié ne peut appeler ni son médecin traitant ni un médecin conseil de la sécurité sociale.

Les résultats possibles du contrôle médical

Il y a trois possibilités :

• Le contrôle n’a pas pu être effectué à cause de l’absence du travailleur à son domicile,
• L’arrêt de travail n’est pas médicalement justifié,
• L’arrêt de travail est médicalement justifié

Dans les deux premiers cas, l’indemnité journalière est immédiatement suspendue par la sécurité sociale. Que ce soit l’employeur ou la sécurité sociale qui ait effectué le contrôle, la décision finale revient au médecin-conseil de la sécurité sociale. Ce dernier peut maintenir la suspension des indemnités ou programmer un autre contrôle. L’employeur mettra aussi fin au versement des indemnités supplémentaires. En cas de fraude, la sécurité sociale peut même exiger un remboursement des indemnités déjà perçues par le salarié.

En cas d’arrêt maladie injustifié, vous êtes informé immédiatement et votre médecin traitant aussi. La CPAM vous envoie un courrier précisant la suspension des indemnités et votre date de reprise de travail. Une copie du courrier est envoyée à votre employeur. Dans le cas d’un arrêt médicalement justifié, le salarié peut continuer ses soins tout en bénéficiant des indemnités journalières jusqu’à son rétablissement. Il pourra également reprendre le travail de façon anticipée s’il accepte de télétravailler.

Le droit de contester les résultats du contrôle médical

Il est possible de contester la décision de la CPAM en ayant recours à la CRA (Commission de Recours Amiable). Dans le cas d’un arrêt maladie injustifié médicalement, le salarié peut demander l’avis d’un troisième médecin pour sa défense. Si la suspension des indemnités est due à l’absence du salarié pendant un contrôle médical, celui-ci peut se défendre avec des preuves qui justifient son absence.

Si après le CRA, vous n’êtes toujours pas d’accord, vous avez la possibilité de saisir un tribunal judiciaire.